Главе муниципального образования
Рубежинский  сельсовет
                                                   от ___________________________________
                                                                       (Ф.И.О. заявителя, наименование
                                                   ____________________________________,
                                                                                  юридического лица)                                                           _____________________________________
                                                               (указывается место жительства физического лица,
                                                  _____________________________________
                                                     место нахождения организации – для юридического лица)
                                                  ____________________________________________
                                                                                  (контактный телефон)

                                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

	Прошу присвоить (уточнить) адрес земельному участку  и (или) объекту недвижимости______________________________________________
__________________________________________________________________
     указываются сведения о земельном участке, объекте недвижимости (место нахождения, кадастровый номер и т.д.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

«______» _____________ 20___год                 _________________________
                                                                                   (подпись заявителя)