В Администрацию муниципального 
образования Рубежинский сельсовет
от _______________________________________
наименование заявителя печатными буквами
_________________________________________
 (фамилия, имя, отчество - для граждан,
_________________________________________
_________________________________________
полное наименование, место нахождения
- для юридического лица),
_________________________________________
почтовый адрес, телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ
о присвоении адреса объекту капитального строительства 

     Прошу присвоить адрес объекту капитального строительства  _______________________________________________________________,
(наименование и назначение объекта (участка)
расположенному: ________________________________________________________________
(описание местоположения)
________________________________________________________________

Перечень документов:
1.	___________________________
2.	___________________________
3.	___________________________
4.	___________________________
5.	___________________________
6.	___________________________

Заявитель_______________________              _________________       
фамилия,  имя,  отчество   (для граждан),	                              подпись
наименование,  фамилия,  имя,   отчество,
должность руководителя, - печать   (для
юридических лиц)	                                     "___"__________20___ г.

Отметка о регистрации заявления __________________________